段取り術

【ワクチン接種】予診票の書き方!1回目と2回目の書き方の違いは?代筆っていいの?

新型コロナワクチンの接種対象者が65歳以下まで引き下げになりました。

一般の人たちが集団接種開始と同時に、職域摂取も始まっています。

いまだ接種者が少ない状態なので接種会場での待機時間を減らしたい人は多いと思います。

すぐに帰宅できるコツの1つとして問題のない予診票の書き方が挙げられます。

ワクチン接種会場で勤務している私が公式のものと経験と照らし合わせて書き方極意を作りました!

これだけでグッと帰宅時間が短縮できるためやってみてください!

このページでこんなことができる
  1. 集団接種の予診票の正しい書き方
  2. 予診票の1回目と2回目用紙は同じでも書くことが少し違う
  3. 会場でスムーズにワクチン接種ができる
  4. 待ち時間が短くなる

 

ワクチン接種の予診票記入はいつ書く?

会場について記入する方も多いのですが、家で揃えていく書類や情報もあるので事前に家で書きましょう。

自宅で書いてくるメリットにはこのような事例が挙げられます。

  • 接種会場で待たずにスムーズに動ける
  • 当日の準備を確認できるので受け直しをしなくていい
  • 飲んでいる薬の確認や休薬中の有無が確認できる
  • ワクチンを受けてもいい身体の状態か主治医に確認できる
  • 心配な項目が発生したら主治医に事前確認ができる
  • 予診票に沿って自分の健康状態を確認できる

中には、自分で書けない家族のために他の家族が書く家庭もあります。

そういった家庭にはますますオススメしたい自宅での記入ですね。

1回目と2回目の予診票の違い

予診票は1回目と2回目の用紙は全く同じです。

しかし、記入するときには

・新型コロナワクチンの接種を初めて受けますか

・これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか

の欄で1回目2回目と異なった記入方法になります。

予診票の記入方法で詳しく説明します。

予診票の代筆はしていいのか

予診票代筆は認められています。

その場合は最後の署名の欄に名前+(続柄)を記入しましょう。

脳梗塞・麻痺・振戦などで家族に書いてもらうことがやむを得ない人もいます。

安心して家族の代筆をしてください。

予診票記入の仕方

だいたい各自治体この形式のようです。

1.接種日の記入

新型コロナワクチンの接種を初めて受けますか。

(接種を受けたことがある場合 1回目: 月  日  、2回目: 月 日)

初回の方

予約した接種日を記入をしていきます。

※もし都合で変更した場合は複写になっていますので二重線で訂正で構いません。

2回目の方

「いいえ」にチェックします。

1回目・2回目の日付を記入します。

1回目から最低18日~20日(自治体によって差がある)期間があることを確認するためです。

ここが抜けているとリストから引っ張ってきたり、他の書類からまた転記したりとやや面倒なことになるためしっかり記入しておきましょう。

2.住民票とクーポンの居住地

現時点で住民票のある市町村と、クーポン券に記載されている市町村は同じですか。

職域摂取が始まったことと、クリニックなどでの摂取が開始されました。

自治体によって融通が利く場合はこの限りではないためわからない場合は空白でも構いません。

集団接種ではなく、クリニックや職域摂取で受ける場合はクーポン券を持っていきましょう。

ワクチンロットシールを貼ってもらう簡易の接種証明書になるからです。

摂取日時点でクーポン券に記載の市町村と住民票のある市町村が異なっている場合は、住民票のある市町村からクーポン券の発行を受けてください。

3.説明書の理解

「新型コロナワクチンの説明書」を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか。

接種を受ける前に新型コロナワクチンの説明書を読み、内容をよく理解しておきましょう。

会場にいるスタッフ(医療スタッフ、市役所関係のスタッフ)に説明を受け、その後疑問点が解消してから「はい」にチェックをつけます。

事前に「いいえ」にチェックをつける場合、⑬には「はい」とチェックをつけます。

4.接種順位の上位となる所属か

接種順位となる対象グループに該当しますか

□医療従事者 □65歳以上 □高齢者施設等の従事者

□基礎疾患を有する(病名:      )

あてはまるものにチェックをつけます。

職域・65歳以下の方は「いいえ」をつけます。

基礎疾患を有する方
1.以下の病気や状態の方で、通院/入院している方

慢性の呼吸器の病気/慢性の心臓病(高血圧を含む)/慢性の腎臓病/慢性の肝臓病(肝硬変など)/インスリンや内服で糖尿病治療中もしくは他の病気を併発している糖尿病/血液の病気(鉄欠乏性貧血はのぞく)/免疫の機能が低下する病気(治療中の悪性腫瘍を含む)/ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている/免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患/神経疾患や神経筋弛緩が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸器障害など)/染色体異常/重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害)/睡眠時無呼吸症候群/重い精神疾患や知的障害

2.基準(BMI30以上)を満たす肥満の方

3.障害を有する方(精神障害者保健福祉手帳)、療育手帳(A1-B1)、身体障害者手帳(1~3級)をお持ちの方

 

5.病気治療中か

現在、何らかの病気にかかって、治療(投薬など)を受けていますか。

病名:□心臓病 □腎臓病 □肝臓病 □血液疾患 □血が止まりにくい病気

□免疫不全 □その他(                    )

治療内容:□血をサラサラにする薬(           )その他(  )

病名や治療内容で該当する項目にチェックをつけます。

「いいえ」に該当する場合⑥の回答は不要です。

心臓病:心筋梗塞、不整脈、発育障害がある人

腎臓病:慢性腎臓病(透析施行中かなど)、発育障害がある人

肝臓病:肝硬変、肝癌、肝臓起因の凝固障害がある

血液疾患:白血病、リンパ系、血小板減少症または凝固障害がある人

免疫不全※1.2:リウマチ、甲状腺系、抗がん剤治療中かなど→過去に免疫不全の診断を受けた人、近親者に先天性免疫不全症の人がいる人

血液さらさら:血栓予防の薬を内服しているか(ワーファリンなど)→抗凝固療法を受けている人

 

※1 免疫不全関係の薬を内服は、今回のワクチン免疫を作るために接種前後で休薬される方もいます。

※2 乳癌手術でのリンパ節郭清の有無、透析中ならシャント側を申告してください。

上記の患者さんは必ず主治医の先生に相談してください。

5.主治医に相談したか

その病気をみてもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。

自治体によっては主治医からの許可の有無をたずねる項目があります。

⑤の解答欄で「はい」につけた方で、かかりつけ医に相談していない方は「いいえ」にチェックしてください。

※内服中の方は必ず接種の可否をききましょう。

接種会場にいるスタッフよりも、普段の様子や検査結果など詳しくみることができます。

6.最近の様子

最近1か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。 病名(   )

最近の発熱の有無や症状を書きます。

数日間の間に発熱を伴う虫刺されやアレルギー症状発症などあればそれも記入します。

7.本日の体調

今日、身体に具合が悪い所はありますか。

この欄は事前記入する際にあけておいて接種当日に記入しましょう。

接種当日に体調がよくない(熱っぽい、朝からめまいがする等)方は症状を記入し、解答欄の「はい」にチェックを入れてください。

※体調がよくない方は医師に相談し別日での接種も検討してください。

何か症状が現れた時、ワクチン由来か体調由来かわからず対応が難しくなり初動が遅くなることがあります。

 

8.けいれんの有無

けいれん(ひきつけ)を起こしたことがありますか。

けいれんの有無を記載します。

イーケプラ錠など内服中の方はお知らせください。

9.アナフィラキシーやアレルギーの有無

薬や食品などで、重いアレルギー症状(アナフィラキシーなど)を起こしたことがありますか。

薬・食品など原因になったもの(                )

今までに薬や食べ物で重いアレルギー症状(アナフィラキシーなど)を起こしたことがある人は、その原因になったもの(小麦・そば/抗生物質の名前など)を記入します。

「はい」にチェックしてください。

10.これまでの予防接種

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。

種類(            )  症状(            )

インフルエンザ、肺炎球菌ワクチンなど症状があったものについては記入します。

空いているスペースに時期なども書いておくと予診票確認の際に時間がかかりません。

症状について

呼吸器症状、頻脈、発赤、かゆみ、皮膚症状などの有無を書いておきます。

 

11.妊娠の可能性や授乳の有無

現在妊娠している可能性(生理が予定より遅れているなど)はありますか。または、授乳中ですか。

妊娠に関わるデータはまだ出そろっていない為、医師へ伝えます。

最後は自分の意思になるため、

妊娠の可能性がある方は事前に検査しておき医師と相談しておきましょう。

12.予防接種の有無

2週間以内に予防接種を受けましたか。

2週間以内にコロナワクチン以外の予防接種を受けた人は「はい」をチェックしてください。

2週間以内にコロナワクチン以外の予防接種を受けた方は、

緊急の事情がある場合をのぞき、その予防接種を受けた日から2週間経過するまで副反応が出た場合にコロナワクチンが原因であるか判断できないためコロナワクチンを接種できません。

13.予防接種への質問

今日の予防接種について質問がありますか。

③で「いいえ」にチェックが入っている方、まだ不安がある方、質問がある方は「はい」にチェックを入れます。

14.接種希望の有無

□接種を希望します    □接種を希望しません
記載されている内容を確認し、接種希望の場合は左にチェックをいれます。

15.日付と署名

摂取日を記入し署名します。

  • 未成年の方は保護者が記入します。
  • 自分で書けない方は署名の後ろにカッコ書きで続柄を書きます。(例:中川一郎(代筆:妻 美恵子))

 

 

さいごに

いかがでしたでしょうか。

予診票をしっかり調べて記入することで、未然に防げることや対策できる内容があります。

家族で心配な人がいたらぜひ、手伝ってあげてください。

みなさんがスムーズに会場で接種ができますように。

【ワクチン接種】受ける前・受けた後の副反応と注意点!1回目と2回目の間隔は?どうもTaviです。 新型コロナウイルスの一般ワクチン接種・職域接種がはじまりました。 ワクチンの集団接種会場で勤務している...

スポンサーリンク